Medical Intensive Care Unit in a Tertiary Care Hospital Setting in Pakistan
UYARI:BU MAKALE YAZARLARIN İZNİ DAHİLİNDE KENDİM TARAFINDAN İNGİLİZCEDEN TÜRKÇEYE ÇEVRİLMİŞTİR.
Pakistan’da 3.Basamak
Yoğun Bakım ünitesindeki Akut Böbrek İnsidansının RIFLE kriterleri kullanılarak
belirlenmesi
ÖZET
Arka Plan
Akut böbrek
hasarı (AKİ), hastanelere yatışta sık
karşılaşılan bir klinik durumdur,Özellikle yoğun bakım ünitelerine
yatışlarda.Ve altta yatan hastalıkların morbiditesine katkıda bulunur.
Yöntemler
Bu tanımlayıcı olgu serisinde İslamabad Shifa
Uluslararası Hastanesi yoğun bakımı servisine yatan hastalarda RIFLE kriterlerine göre (risk, injury(hasar), failure(yetmezlik),
loss(kayıp), and end-stage(son dönem böbrek yetmezliği) akut böbrek hasarı
sıklığının belirlenmesi amaçlanmıştır.Toplam 124 hasta bu çalışmaya
alındı.Yoğun bakım hastalarında akut böbrek hasarı sıklığını belirlemek için
RIFLE kriterleri uygulandı.
Sonuçlar
AKİ sıklığı %68,55 ve mortalite %18,55.AKİ’nin
ölümle önemli derecede ilişkili bulundu. (p<0.001)
Kanı
AKI yoğun bakım hastalarında çok yaygındır
mortalite ve morbiditeyi yükseltir.AKI’nın erken tespiti yoğun bakım
hastalarında mortaliteyi azaltabilir.
GİRİŞ
Akut böbrek hasarı
terimi geniş spektrumlu hastalık durumlarını kapsar, böbrek fonksiyonlarının
gecici olarak bozulmasından böbreğe ciddi bir etken sonucu böbrek
fonksiyonlarının tamamen kaybına kadar.Yoğun bakım ünitelerinde akut böbrek
hasarı insidansı neredeyse %20-%50’dir.Hastanedeki tüm hastalarda yüzde5-7
arasındadır.
Akut böbrek hasarı
her iki durumdada hayatı tehdit eden ve geç morbidite ve mortaliteye neden olan
bir olgudur.Akut böbrek hasarını tanımlamak için kullanılan kriterler bir
süredir gelişti.Böbrek fonksiyonları markırları,serum üre ve serum kreatin
düzeyleri azalmış idrar çıkışı gibi,karmaşık tanımlar RIFLE* gibi.AKIN akut
böbrek hasarı ağı tanımı ve KDIGO böbrek hastalığı küresel sonuçların
iyileştirilmesi tanımı.
RIFLE
sınıflandırılması idrar çıkışı,serum kreatin düzeyi böbrek hasarı şiddetinin
risk hasarı böbrek fonksiyon kaybı ve son dönem böbrek yetmezliğine
dayanır,ancak bu sınıflandırmanın uygulanabilmesi için bazal serum kreatin
düzeyinin bilinmesi gereklidir.RIFLE sınıflandırması hastanede yatan hastalarda
akut böbrek hasarı ve prognozun tahmini için geçerli bir sınıflandırma sistemi
olduğu bulunmuştur.
Bu bilgi ile, biz
RIFLE kriterlerini Shifa Uluslararası hastanesi yoğun bakım ünitesine kabul edilen
hastalarda akut böbrek hasarı insidasını
ve kalış süresi ,mortalite açısından sonuçlarını belirlemede karar verdik.
BULGU VE METOTLAR
Shifa Uluslararası Hastanesi'nde kurumsal inceleme kurulu
(IRB) onayından sonra, a vaka serisi olarak tasarlanan prospektif çalışma,
Temmuz 2017'den Ocak 2018'e kadar gerçekleştirildi.Bu Islamabad Shifa uluslar
arası hastanesi yoğun bakım servisinde oldu.Bu çalışmanın amacı akut böbrek hasarı
yoğun bakıma kabul edildikten sonraki 48 saat içinde meydana gelen ani böbrek
fonksiyonlarında azalma olarak belirlendi.Böbrek fonksiyonlarında azalma terimi
; Serum kreatin düzeyinin ya 0.3mg/dl seviyesinden mutlak artış ya da eşit
olması ,serum kreatininde ≥ %50'lik bir yüzde artış (taban çizgisinden 1.5
kat), ya da idrar çıkışında azalma (>6 saat boyunca <0.5 mL/kg/saat
belgelenmiş oligüri)” olarak tanımlandı.
Serum kreatinin,
Shifa Uluslar arası hastanesi patoloji laboratuvarında spektrofotometri
kullanılarak ölçüldü ve ve her hasta için glomerüler filtrasyon hızı (GFR) cockcroft-Gault
formülünü kullanarak belirlendi.Çalışmanın sonucu kalış günü ve mortalite
olarak ölçüldü.Bu çalışmanın amacı için 124 örnek hesap makinesi yazılımıyla
aşağıdaki varsayımlar kullanılarak bu boyuta geldi: Güven
aralığı (CI) %95, kritik hastalarda akut böbrek hasarının beklenen oranı (p):
%8.8 ve mutlak hassasiyet (d): 5%
Örneklem boyutunu
tamamlamak için ardışık olasılık dışı örnekleme tekniği kullanıldı.Tüm hastalar
kronik böbrek hastalığı olanlar dışında Shifa uluslar arası hastanesi yoğun
bakımı ünitesindendi.Önce etik kurulundan ve hasta yakınlarından
bilgilendirilmiş onam alındı .Serum kreatinin Seviyeleri ve idrar
çıkışı, YBÜ'de ilk 24 saat kalış süresince izlendi. İdrar
çıkışı ölçüldü ,idrar çıkışının saatlik takibine ilaveten özellikle 6 saat, 12
saat ve 24 saatlik.Sonra kreatinin artışı/hesaplanan GFR ve idrar çıkışı
kullanılarak,RIFLE kategorisi her hasta
için değerlendirildi.RIFLE kriterlerine göre,mortalite ve yoğun bakımda kalış
süresi stajyer araştırmacı tarafından kaydedildi .Toplanan
veriler SPSS 16 kullanılarak girildi ve analiz edildi. Tanımlayıcı
istatistikler hesaplandı, ortalama ve standart sapmalar yaş ve YBÜ kalış süresi
için sunuldu. Cinsiyet, AKİ(Akut böbrek hasarı), RIFLE kriterleri,
RIFLE sınıfı ve mortalite gibi değişkenler için frekanslar ve yüzdeler
hesaplandı. Nicel değişkenlerin (kalış süresi) karşılaştırılması için
varyans analizi (ANOVA) kullanıldı ve Ki-kare, RIFLE kategorilerinin
sonuçlarındaki farklılıkları belirlemek için kullanıldı.
GFR kriteri
|
İdrar
Çıkış Kriteri
|
|
Risk
|
Artmış
serum cr x1.5 ya da azalan gfr %25
|
İdrar
çıkışı < 0.5 ml/kg/h x 6sa
|
Hasar
|
Artmış serum cr x 2.0 ya da azalan GFR > 50%
|
İdrar
çıkışı < 0.5 ml/kg/h x 12 sa
|
Yetmezlik
|
Artmış serum cr x 3.0 ya da
azalan GFR > 75% ya da serum cr >4 mg/dl
|
İdrar çıkışı < 0.3 ml/kg/h x 24 sa ya da anuri x 12 hours
|
Kayıp
|
Kalıcı
akut böbrek yetmezliği = böbrek fonksiyonlarının tam kaybı > 4 hafta
|
|
Son
dönem böbrek yetmezliği
|
Böbrek
fonksiyonlarının tam kaybı >3ay
|
Tablo1:RIFLE kriteri
SONUÇLAR
77 (62.1%) erkek 47 (37.9%) kadın 18ile97 yaşları arasında değişen ortalama yaş
55.71.Yogun bakımda kalma 1-20 gün arası.58 hasta 1-3 gün arası yoğun
bakımda kaldılar.
Yoğun Bakımda Kalma Süresi
|
Persentil(%)
|
1-3gün arası
|
46.8
|
4-6 gün arası
|
30.6
|
7-9 gün arası
|
15.3
|
10-12gün arası
|
1.6
|
13-15gün arası
|
2.4
|
16-18gün arası
|
1.6
|
19-21gün arası
|
1.6
|
Tablo2:Yoğun
bakımda kalma süreleri
YBÜ'YE kabulün en yaygın
nedenleri pulmoner hastalık(n = 29; 23.4%),kalp hastalığı (n = 27; %21.8) ve
sepsisdi. (n=25; %20.2) YBÜ'YE kabul için diğer nedenler merkezi sinir sistemi
(CNS) hastalığı (n=21; %16.9), zehirlenme/aşırı doz (n = 6; 4.8%), hepatik
hastalık (n = 5; %4), malignite (n = 4; %3.2) ve diğer nedenler (n = 7; 5.6%)
Teşhis
|
Sıklık
|
Persentil (%)
|
Pulmoner
|
29
|
23.4
|
Kardiyak
|
27
|
21.8
|
Sepsis
|
25
|
20.2
|
Santral sinir sistemi hastalığı
|
21
|
16.9
|
Diğer
|
7
|
5.6
|
Zehirlenme/doz aşımı
|
6
|
4.8
|
Hepatik
|
5
|
4
|
Malignite
|
4
|
3.2
|
TOPLAM
|
124
|
100
|
Tablo3:Yoğun
bakım ünitesindeki hastaların birincil teşhisleri
Yoğun bakımda kalan akut böbrek rahatsızlığı
sıklığı %68.54 iken 85 hastada ABK gelişmiştir.Bu hastaların 34ü(%40) riskli
38i (%44.70) böbrek hasarı 13ü (%15.3) böbrek yetmezliği ve 23 hasta da
(%18.5)bu çalışma süresince ölmüştür.
RIFLE sınıflandırma
|
Sıklık
|
Persentil (%)
|
Riskli
|
34
|
40
|
Hasarlı
|
38
|
44.7
|
Yetmezliği
|
13
|
15.3
|
TOPLAM
|
85
|
100
|
TABLO4:RIFLE
şiddeti kategorisi
Mortalite
riski yüksek hastaların başvurusunda hastalar R sınıfına düştü %85.29u (n=29)
yoğun bakımdan dışarıya transfer edildi %14.7 (n=5)yogun bakımdayken öldü , I
sınıfındaki hastalar 84.2 % (n=32) aktarıldı ve 15.78 % (n=6) öldü.F
sınıfındakiler 38.46 % (n=5) hasta transfer olurken %61.53 (n=8) hasta öldü.Bu gösteriyor ki
böbrek yetmezliği hastalarının F sınıfına düşenlerinde daha çok mortalite
görülür.
RIFLE sınıflaması
|
Yogun bakımdan transfer
edilen
|
Ölen
|
Toplam
|
Riskli
|
29
|
5
|
34
|
Hasarlı
|
32
|
6
|
38
|
Yetmezlik
|
5
|
8
|
13
|
Akut böbrek hastalığı olmayan
|
35
|
4
|
39
|
TOPLAM
|
101
|
23
|
124
|
Tablo5:RIFLE
kategorisi çapraz tablolama
Sadece 4
hasta akut böbrek hastalığı olmadan öldü.Riskli düzeyde 5 hasarlıda 6
yetmezlikte 8 hasta hayatını kaybetti.Sonuç tablo 5 ile verilmiştir.
Akut
böbrek hastalığı ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur.(p<0.001).Ancak RIFLE sınıflarıyla yoğun
bakımda kalış uzunluğu arasında bir değişiklik yoktu.
TARTIŞMA
Akut böbrek hasarı dünya çapında yaygın olarak yoğun
bakım ünitelerinde teşhis edilir ve morbidite ile karakterizedir.Akut böbrek
hastalığı varlığı hem uzun hem kısa dönemde bir hastalığın prognozunu olumsuz
yönde etkiler.Akut böbrek hastalığı insidansı genel popülasyonda düşük kabul
edilir.Hastanede kalan hastalar arasında ve yoğun bakımdakilerde %50 kadar daha
fazladır.Sınıflandırma sistemlerinin tanıtımı ile örneğin RIFLE gibi akut
böbrek hastalığı insidansı arttı.Yoğun bakım hastalarının yüzde 70e yakın bir
kısmı bir çeşit böbrek hastalığına ya da bozukluğuna sahip olduğu
bildirilmiştir.Akut böbrek hasarının %20-90 arasında ölüm oranına sahiptir.
Çalışmamızda
akut böbrek hasarı insidansı %68.55, mortalite oranı %18.55 idi. Literatürde
değişken bir akut böbrek hasarı insidansı bildirilmiştir.Örneğin, Hollanda'dan
bir çalışma kritik hastalarda RIFLE kriterlerine göre %35 akut böbrek hasarı insidansı
bildirilmiştir.Yazarlar kullanılan akut böbrek hasarı tanımına göre insidansın
değişebileceğini rapor etmişlerdir.bazal Serum kreatin düzeyi referans alınarak
ya da çıkardığı idrara bakılarak akut böbrek hasarının seviyesi belirlenir.
Bir
başka çalışma, kritik hasta hastalarda akut böbrek hasarı sıklığının %57.3
olduğunu bildirdi. Yazarlar, akut böbrek hasarının artan şiddetinin
hastanede artan mortalite ile ilişkili olduğunu bildirdi. Sonuçlarımız
benzer bulgulara işaret etmektedir.Amerika’da yapılan araştırmada yoğun bakım
hastalarının %52.6sına akut böbrek hasarı teşhisi konulmuştur. Akut
böbrek hasarı, bağımsız olarak daha uzun bir hastanede kalma süresi ve kısa
süreli (hastane/YBÜ'de) ve uzun süreli mortalite (hastaneden taburcu olduktan
sonra) ile ilişkiliydi).
Yazarlar ayrıca akut böbrek hasarı için
tahmini faktörleri belirledi,mesela hipotansiyon,diabetes mellitus ve hastaneye
yatış için cerrahi nedenler.Bizim çalışmamızda,yoğun bakıma yatışın en sık
nedenleri pulmoner ve diğer yaygın nedenler kardiyak ve sepsisti.Çoğu uluslar
arası veride sepsis en yaygın yoğun bakıma yatış sebebidir.Buna karşılık böbrek
hasarı da önemli bir nedendir.
Çalışmamızın bazı
sınırlamaları vardı.Birincisi, sadece 124 hastayı içermesidir güçlü bir çalışma
için ufak bir çalışma grubudur.İkincisi, idrar çıkışının saatlik
olarak izlenmesine rağmen hastalarda diüretik kullanımı ile ilgili veri yoktu
bu da idrar çıkışını etkileyebilir.Üçüncüsü,Hastaları uzun süre
gözlemleyemedik.Bu sınırlamalara rağmen çalışmamızın biraz gücü
vardı.Birincisi, yerel veriler açısından akut böbrek hasarı sınıflandırması
sağlamaktaydı.İkincisi, hem kreatinin hem de idrar çıkış kriterleri akut
böbrek hasarını tanımlamak ve kategorize etmek için kullanıldı.
SONUÇLAR
Akut böbrek hasarı yoğun bakım hastalarında yaygın olarak
mortalite ve morbiditeye sebep olur. Akut böbrek hasarının erken
tanımlanması, yoğun bakım hastalarında mortaliteyi azaltabilir.
EK BİLGİLER
Açıklamalar
İnsan
denekleri: Bu çalışmada tüm katılımcılar tarafından onay
alındı.Etik komite onayı alındı
Hayvan
denekleri: Tüm yazarlar bu çalışmanın hayvan denekleri
veya doku içermediğini doğrulamıştır.
Ödeme/hizmetler:
Tüm
yazarlar, sunulan iş için herhangi bir kuruluştan herhangi bir mali destek
alınmadığını beyan etmişlerdir. Tüm yazarlar, şu anda ya da
önceki üç yıl içinde, sunulan işe ilgi duyabilecek herhangi bir kuruluşla
finansal ilişkileri olmadığını beyan etmişlerdir.
Diğer
ilişkiler: tüm yazarlar, sunulan çalışmayı etkilemiş
gibi görünebilecek başka bir ilişki veya etkinlik olmadığını beyan etmişlerdir.
REFERANSLAR
MAKALENİN
ORJİNALİNDEDİR
-
-
-
Makalenin orjinaline aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz:
https://documentcloud.adobe.com/link/track?uri=urn%3Aaaid%3Ascds%3AUS%3A39e17ec5-c15f-4423-be72-1152a1010bb7
